Анкета для пассажиров с ограниченными возможностями

ФИО пассажира *

Маршрут следования *

Пункт назначения *

Номер рейса (пример: UT 111) *

Дата вылета / прилета номер рейса *

Пункт назначения *

Номер рейса (пример: UT 111) *

Дата вылета / прилета номер рейса *

Следуете ли Вы далее другим рейсом? (Заполняется, если аэропорт Внуково является для Вас пересадочным пунктом) *

Да

Нет

Пункт назначения *

Номер рейса (пример: UT 111) *

Дата рейса *

Будет ли с Вами сопровождающий? *

Да

Нет

ФИО сопровождающего *

К какой категории Вы можете отнести себя? *

WCHR – пассажир, которому требуется кресло-коляска для передвижения на большие расстояния, но который может самостоятельно подняться /спуститься по трапу

WCHS – пассажир, которому требуется кресло-коляска для передвижения на большие растояния, но который не может самостоятельно подняться /спуститься по трапу

WCHC – пассажир на кресле-коляске, который не способен передвигаться самостоятельно

STCR – пассажир на носилках

BLND – слепой / слабовидящий пассажир

DEAF – глухой / слабослышащий пассажир

DEAF / BLND – глухие и слепые пассажиры, которые передвигаются с сопровождением

MASS – все другие пассажиры, которым необходимы услуги содействия

Вы пользуетесь креслом-коляской? *

Складная

С электрическим приводом

Нет

Можете ли Вы самостоятельно передвигаться на большие расстояния? *

Да, могу

Нет, требуется кресло-коляска

Можете ли Вы подняться вверх и спуститься вниз по трапу, или Вам нужна помощь при посадке и высадке? *

Да, могу

Нет, мне требуется помощь

Вы используете какое-либо медицинское оборудование? *

Да

Нет

Дополнительная информация

Требуется подтверждение заявки? *

Да

Нет

Введите «контактный телефон» или «e-mail» для связи *